个人账户共济范围扩至近亲属 建立零报销人员奖励机制
◎记者 张雪
病有所医、医有所保，我国首个基本医保参保长效机制来了。8月1日，国务院办公厅印发了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（下称《指导意见》），明确了强化常住地参保、健全激励约束、完善筹资政策、健全精准扩面、强化宣传动员、强化部门联动、保障资金支持等机制，让群众能够进一步病有所医、医有所保。
在当天举办的国务院政策例行吹风会上，国家医疗保障局副局长黄华波介绍说，《指导意见》发布后，参保人将可享有“放、扩、提、奖、便”五大红利。
其中，“放”是指进一步放宽放开参保的户籍限制，让中小学生、学龄前儿童可以在常住地参保，超大城市要取消对灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加职工医保的户籍限制。“扩”是指扩大职工医保个人账户共济范围，由家庭成员扩展到近亲属。“提”是指连续参加居民医保的参保人员提高大病保险封顶线，也就是最高支付限额。“奖”是指建立居民医保基金零报销人员的奖励机制，当年没有享受报销的参保群众，次年提高大病保险的封顶线。“便”是指更加方便参保人员就近享受医疗服务，推动更多村卫生室纳入基本医保定点，并直接结算，推动集采药品更多在基层落地，把集采红利更多释放给基层。
在激励措施方面，《指导意见》提出了连续参保有激励和基金零报销激励。“连续参保有激励”，是对连续参加居民医保满4年的群众，从第5年起每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额不低于1000元。“基金零报销有激励”，是对于当年没有使用医保基金的参保群众，第二年提高大病保险最高支付限额不低于1000元。
据介绍，各地可根据当地情况适当提高奖励额度，两项激励机制累计提高奖励总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。专家表示，激励机制聚焦大病保险，兼顾了基本医保的公平和效率。通过设立激励机制对大病等高费用负担进行补偿，促进公众连续参保。
在约束措施方面，《指导意见》设置了“两个等待期”，即固定等待期和变动等待期。除新生儿等特殊群体外，对非集中征缴期缴费参保人员、断缴人员再参保明确固定和变动待遇等待期规则。其中，固定待遇等待期为3个月，变动待遇等待期则是每多断缴1年增加1个月。等待期里发生的医疗费用医保将不予报销。为了维护参保人利益，参保人员可以通过缴费方式修复变动待遇等待期，但不能修复固定待遇等待期。
值得注意的是，此次医保参保长效机制中的政策均是从2024年缴费参加2025年基本医保算起，不受此前参保缴费情况的影响。
